赣市医保字〔2026〕25号
关于印发赣州市长期护理保险失能等级评估
机构定点管理实施细则（试行）的通知
市医疗保障局各分局，市医疗保障基金管理中心、市医疗保障监测中心，各相关单位：
现将《赣州市长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
赣州市医疗保障局
2026年8月6日
（此件主动公开）
赣州市长期护理保险失能等级评估机构定点管理
实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 为确定我市长期护理保险（以下简称“长护险”）失能等级评估机构准入条件，加强定点评估机构运行监管，提升评估服务质量，保障长护险基金安全与参保人员权益，促进制度健康可持续发展，根据《国家医保局 财政部关于印发〈长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2023〕29号）、《国家医保局关于印发〈长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2024〕13号）等文件要求，结合本市实际，制定本实施细则。
第二条 本实施细则所称的长护险失能等级评估定点机构（以下简称“定点评估机构”），是指按照全市统一规定，经评估准入，由医疗保障经办机构与之签订评估服务协议（以下简称“协议”），为长护险参保人员提供长护险失能等级评估服务的专业机构。
第三条 本实施细则适用于本市定点评估机构的定点确定、协议管理、运行监测、监督管理等工作。定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循总量控制、公平公正、权责明晰、动态管理的原则，不断提升定点管理效能，促进评估行业有序发展，为参保人员提供客观公正的评估服务。
第四条 市医疗保障行政部门负责制定评估机构定点管理实施细则；市医疗保障经办机构负责拟定协议，负责定点评估机构准入的考察评估，指导各县（市、区）医疗保障经办机构做好评估机构定点管理服务工作；各县（市、区）医疗保障行政部门负责对医疗保障经办机构及定点评估机构的有关行为进行监督；各县（市、区）医疗保障经办机构负责定点评估机构的申请受理、协议签订、协议履行及日常管理等工作。
第五条 市医疗保障行政部门应综合考虑本市失能人员规模、评估业务需求、评估资源分布及管理服务能力等因素，合理规划配置并动态调整各县（市、区）定点评估机构的总量，促进评估服务市场有序发展。当县（市、区）定点评估机构拥有的评估人员已满足每10万名长护险参保人员配备1家定点评估机构的标准时，原则上该县（市、区）暂停新增定点评估机构。
第二章 评估准入
第六条 定点评估机构应具备专业性、稳定性、权威性。申请成为定点评估机构，应同时具备以下基本条件：
（一）主体资格。在本市依法登记注册的、能够开展失能等级评估工作且正式开展业务运营满3个月的民办非企业单位或事业单位，包括符合卫健部门要求的各级综合医院、中医院、专科医院、基层卫生服务机构，以及非营利性社会组织（养老院、敬老院、福利院）、专业评估机构、司法鉴定中心等。
定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长护险经办工作。
（二）人员配置。评估人员总数不少于6人，其中具有医学、护理、康复、心理、长期照护或养老服务与管理等相关专业背景且具备2年以上相关工作经验的评估人员比例不低于50%（即不少于3人）。评估负责人须满足此专业背景和工作经验要求且为评估专家。配备有专职管理人员及信息技术管理维护人员。所有评估及管理人员均须参加相关培训并考核合格，熟悉评估标准与操作要求，无相关违法违规记录。
（三）场地设施。具有固定的、使用期限不少于2年的办公场所，并配备符合协议要求的软、硬件设备。
（四）管理制度。具有符合协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理和档案管理等制度。
（五）信息系统。配备符合本市长护险信息管理系统联网要求的计算机管理系统，并能有效使用全国统一的医保信息平台相关功能模块，配备相应的管理和操作人员。
（六）符合法律法规和省、市医疗保障行政部门规定的其他条件。
（七）其他失能评估相关工作要求。
第七条 评估机构可自愿向所在县（市、区）医疗保障经办机构提出书面申请，并提交以下材料（复印件需加盖单位公章）：
（一）《赣州市长期护理保险定点失能等级评估机构申请表》（见附件）。
（二）《医疗机构执业许可证》《养老机构设立许可证》《司法鉴定许可证》等行业资质证照复印件。
（三）《事业单位法人证书》《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》复印件。
（四）业务用房产权证明或剩余有效期不少于2年的租赁合同复印件。
（五）机构工作人员花名册、劳动合同（或劳务/聘用合同）、相关职业资格证书复印件，近3个月工资银行流水及社会保险缴纳情况等相关材料。
（六）与接入医保信息平台能力相关的材料及承诺书。
（七）按要求需提供的其他材料。
第八条 机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3年的；
（二）因违法违规被解除协议未满3年，或已满3年但未完全履行相应法律责任或违约责任的；
（三）因严重违反协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（四）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（五）不符合国家、省、市相关法律法规和政策规定的其他情形。
第九条 定点评估机构的确定按以下流程进行：
（一）受理审核。评估机构提出定点申请，所在县（市、区）医疗保障经办机构应当及时组织初步审核。申请材料不全的，应当一次性告知需补齐的材料；材料齐全的，予以受理。不符合申请条件的，应当书面告知并说明理由。申请机构应当自收到材料补齐通知之日起5个工作日内补齐，逾期未补齐的视作放弃此次申请。
（二）组织评估。初步审核通过后，市医疗保障经办机构通过采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织对申请机构进行综合审核。审核小组成员由长护管理、养老服务、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成，审核小组成员人数不少于5人且为单数。自受理申请材料起，审核时间不超过3个月，申请机构补充材料时间不计入审核期限。
（三）审定结果。市医疗保障经办机构应将审核通过的申请机构纳入拟签订协议评估机构名单，并向社会公示，公示期为5个工作日；审核未通过的，应书面告知其理由，并提出整改建议。自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，按照规划配置原则择优准入，审核仍不合格的，1年内不得再次提出定点管理申请。
（四）协议签订。公示期满无异议的，所在县（市、区）医疗保障经办机构与定点评估机构签订协议，并向同级医疗保障行政部门备案。对公示有异议的，医疗保障经办机构应组织核查并作出处理。
第十条 协议管理。协议由市医疗保障经办机构统一制定，协议期一般为1年。协议中应明确定点评估机构退出规则，并明确双方权利义务、评估服务要求、费用结算、违约责任、协议中止、协议解除、争议处理等适用情形和具体处理程序要求等。
第十一条 信息公布。市医疗保障经办机构应及时向社会公布新签订的定点评估机构名单，包括机构名称、地址、联系方式等信息，便于参保人员选择和社会监督。
第三章 运行管理
第十二条 定点评估机构应当遵守长护险有关政策规定，按照协议要求，加强内部建设，组织评估人员公平公正有序开展失能等级评估工作，确保评估过程和结果的公平、公正、客观、准确。
第十三条 定点评估机构应建立覆盖评估全流程的内控体系，包括评估申请审核、现场评估、结论出具、档案管理等全流程环节，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制，强化质量控制，确保评估质量。
第十四条 定点评估机构应当建立人员管理和培训制度，实行评估人员实名制管理，建立人员培训和考核档案。定期组织开展政策法规、职业道德和评估技能培训及考核，确保评估人员熟悉长护险相关政策法规、熟练掌握评估专业技能。评估人员发生变动的，应及时向所在县（市、区）医疗保障经办机构备案。
第十五条 定点评估机构应当建立完善的评估档案管理制度。评估档案包括失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等内容，应妥善留存归档。评估完成后，每项原始档案按要求移交所在县（市、区）医疗保障经办机构。协议期限届满或协议终止前，应及时完成档案的完整移交。鼓励定点评估机构同步建立电子档案管理系统。
第十六条 定点评估机构应建立健全财务管理制度，规范财务核算，按协议约定与所在县（市、区）医疗保障经办机构进行费用对账和结算。
第十七条 定点评估机构应建立信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，控制相关信息使用范围，确保对接医保信息平台的系统、网络与设备采用有效的网络安全措施，保障医保数据信息安全。严格保护参保人员隐私。未经参保人员本人同意或医疗保障经办机构书面同意，不得向任何机构或个人泄露参保人员评估相关的隐私信息（法律法规有规定的除外）。
第十八条 定点评估机构应使用全国统一的医保信息平台长护险失能等级评估相关功能模块和长护险信息业务编码，做好定点评估机构和评估人员编码信息动态维护工作，确保评估工作规范化、标准化。
第十九条 定点评估机构应当配合医疗保障部门及医疗保障经办机构的日常检查、评估结论抽审、考核评价等工作，并按要求如实、及时提供相关资料。
第二十条 定点评估机构应当自觉加强行业自律，遵守国家和地方政府有关的法律法规、标准和规范。定点评估机构应当配合医疗保障经办机构开展评估费用审核、服务质量检查、考核评价等工作，及时按要求提供相关信息。
第二十一条定点评估机构取得评估资质后，可在本市内开展失能等级评估工作。
第四章 协议管理
第二十二条定点评估机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、经营范围、机构性质等重大信息发生变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向县（市、区）医疗保障经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。法定代表人、主要负责人、实际控制人、注册地址、机构性质发生变更的，医疗保障经办机构应按评估准入标准进行重新评估及现场核查，在协议期内重新评估期间可暂不停止长护评估服务；未申请变更或经重新评估及现场核查不合格的，中止其长护评估服务。
定点评估机构有下列情形之一的，可不需要按重新评估程序准入：
（一）机构法定代表人、主要负责人因主管部门职务任命导致变动发生变更的；
（二）因政府拆迁且新注册地址的机构在人员、营业面积、范围、规模等与原机构一致或更好的；
（三）因街道、门牌号等变更但其实际地址未发生变动的；
（四）在原注册地址因经营面积发生增减而造成注册地址变更的。
第二十三条协议续签应由定点评估机构于协议期满前3个月向经办机构提出申请或由医疗保障经办机构统一组织。医疗保障经办机构结合协议履行和考核评价等情况决定是否续签。
第二十四条 定点评估机构有下列情形之一的，医疗保障经办机构应中止协议：
（一）评估质量检查不合格，责令限期整改不到位的。
（二）评估人员不足或关键人员变动，导致评估能力暂时无法满足协议要求的。
（三）未按规定及时、完整移交评估档案的。
（四）其他违反协议约定，情节较轻，尚不足以解除协议的情形。
中止期间，暂停评估业务及费用结算。中止期结束后，未超过协议有效期的，协议可继续履行；超过协议有效期的，协议终止。
第二十五条 协议解除是指医疗保障经办机构与定点评估机构之间的协议关系不再存续，协议解除后产生的长护评估费用，长护险基金不再予以结算。协议解除后，若需重新成为定点评估机构，应按照本实施细则规定程序重新申请。
定点评估机构有下列情形之一的，医疗保障经办机构应当解除协议：
（一）定点评估机构注册地址跨市发生变化的。
（二）定点评估机构登记证书、执业许可证照被主管部门注销、吊销或失效的。
（三）定点评估机构自愿申请解除协议，并经医疗保障经办机构同意的。
（四）以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取长护险评估费用的。
（五）弄虚作假，出具虚假评估结论，或授意、串通评估对象提供虚假材料，影响评估公正性的。
（六）故意或重大过失泄露参保人员隐私，造成严重后果的。
（七）其他严重违反协议约定或法律法规的行为。
第五章 监督管理
第二十六条 医疗保障行政部门通过实地检查、抽查、智能监控等方式，对医疗保障经办机构协议签订、履行、解除等情况和定点评估机构的服务行为进行监督。发现违约行为的，责令医疗保障经办机构按协议处理；发现违法违规行为的，医疗保障行政部门依法作出行政处罚；涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。
第二十七条 医疗保障经办机构应加强对定点评估机构的履约管理。结合日常检查、质量管理、投诉举报等情况，综合利用信息技术等手段，对评估程序规范性、结论准确性、档案完整性、投诉举报处理等情况进行稽核。稽核结果与费用结算、协议续签挂钩。发现违约行为的，应当按照协议及时作出处理。作出中止或解除协议等处理的，应向医疗保障行政部门报备。
第二十八条 建立评估结论抽查机制，对享受长护险待遇的参保人员进行调查回访及监督稽核、抽查复核。对抽查发现问题的，按协议约定处理，并责令整改。
第二十九条 建立健全社会监督机制。畅通投诉举报渠道，公开举报电话和邮箱。可聘请社会监督员，对定点评估机构的服务行为进行监督，及时发现问题并进行处理。
第六章 附则
第三十条 鼓励现有的公立医疗机构及其他评估机构申请成为长护定点评估机构，根据服务需要，逐步按政府采购法招标采购第三方长护定点评估机构。
第三十一条 本实施细则由赣州市医疗保障局负责解释，自印发之日起施行，试行期2年。国家、省、市有新规定的，从其规定。
