交通事故外伤与自身疾病费用交织、意外伤害责任界定不清、慢性病合并外伤、疑难费用拆分……这些群众反映强烈的就医结算堵点，如今在宁都县正通过常态化驻院巡查机制逐步破解。赣州市医疗保障局宁都分局构建“常态化驻院巡查+网格化全覆盖+智慧化事前预警”三位一体工作模式，将政策宣传、现场咨询、合规审核、风险防控、纠纷化解五大职能下沉至全县各定点医疗机构临床一线，推动实现基金安全、机构规范、群众受益三方共赢。
针对交通事故外伤与自身疾病费用交织、第三方责任界定不清等难题，该局依托驻院巡查体系，精准制定费用界定标准。巡查人员结合典型案例解读政策，针对“车祸住院全不报销”“图方便全额刷医保”等认知误区，明确应由第三方负担的费用不纳入医保基金支付范围，交通事故直接引发的诊疗费用由肇事方赔付，严禁医保刷卡结算，与事故无因果关系的原发基础疾病诊疗费用，依规正常享受医保报销。同时督促医院在病程记录、医嘱清单、收费明细中清晰区分两类诊疗项目，分类记录、分项计费，从源头杜绝费用界定模糊。
在监管方式上，该局推动关口从“事后追责”向“事前预防、事中管控”前移，明确巡查模式、内容及流程，组建专业化驻院巡查队伍；采取病案实地核查与患者现场问询相结合，依托医保信息平台及医院HIS系统，逐项核对患者身份、诊疗记录、医嘱执行、收费明细，实现诊疗行为全流程监管。在宁都县人民医院、县中医院设置驻院巡查服务窗口，对住院患者诊疗全过程进行常态化巡查，对其他定点医疗机构采取轮巡，确保不留死角。
此外，该局聚焦交通事故伤病叠加、疑难费用拆分等高频场景，常态化开展驻院值守、精准指导，提前介入、靠前管控，发挥巡查“前哨”作用；推进网格化监管，明确三级网格管理服务责任人，加强对乡镇（街道）医保经办服务点及定点医药机构的日常管理与协议履行督促；依托“查改治”联动机制，联合卫生健康部门压实医疗机构主体责任，规范诊疗收费、清单公示、病程记录等工作。截至目前，驻院巡查队伍累计接待群众咨询1000余人次，化解多起复杂结算纠纷，拦截多笔不合理医保基金支出，群众就医结算堵点正逐步转化为医保服务的发力点。
来源：江西日报
编辑：袁惠祥
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