医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。2025年以来，江西省赣州市医保局持续强化预算执行监测预警，在全省率先建立预算执行监测预警机制，形成“分级判定、分类处置”的风险处置模式，有效防范基金运行风险，切实筑牢医保基金安全防线。

建立预警机制 严防超付风险

为减轻医疗机构资金周转压力，赣州市实行“预付＋即时拨付”的拨付机制，每月先预付医保基金给定点机构，年终再进行清算。但在日常预付结算过程中，部分定点医药机构因经营不善、违规受罚、装修搬迁等原因导致收入下降，可能出现医保预付资金超付问题，若年终清算时再行追回，存在影响基金稳定运行的潜在风险。对此，市医保局精准施策，建立了预算执行监测预警机制，将环比业务增长、同比业务增长以及是否存在经营异常、违规处罚、破产清算等关键参数纳入预警范围，对全市定点医疗机构风险状况进行全面排查，一旦出现异常即触发预警并采取相应措施。通过预警参数的动态监测与分级处置，实现对基金运行风险“早发现、早预警、早处置”，将风险隐患化解在萌芽状态，有力避免基金超付风险的发生，从制度源头上拧紧了基金支出的“安全阀”。

分级分类处置 前移监管关口

预算执行监测预警机制的核心在于“分级判定、分类处置”。赣州市将过去“事后暂停拨付、年终清算再追回”的单一处理模式，升级为事前分析、事前预警，区分预警等级、精准分类处置的主动防控模式。一旦出现潜在风险，立刻触发预警信号。预警等级分为蓝、黄、红三级，分级采取不同的处置措施。触发蓝色、黄色预警的，采取密切关注、发函提醒、约谈、下调预拨比例、关联上年度DIP清算率、变更拨付方式等引导性处置措施，经县级医保经办机构实地核查、综合研判后，报同级基金监管部门和市级医保经办机构统筹处置；触发红色预警的，采取暂停拨付等惩戒性处置措施，待机构整改到位、解除红色预警后，及时恢复正常拨付，实现风险闭环管理。通过精准识别、分级判定、分类处置，将风险防控关口前移，变“事后追回”为“事前拦截”。

抓实机制落地 提升监管质效

机制落地运行以来，赣州市精准化解多起医保基金超付风险，有效提升基金风险防控的精细化水平。2025年下半年，系统监测发现某精神病医院存在违规处罚及退出医保定点等风险，触发红色预警。市医保局立即采取停拨措施，目前该院已退出医保定点，未造成任何医保基金损失。今年以来，全市医保基金预警机制运行成效显著，预警约谈定点医药机构45家，暂停基金拨付19家，下调基金预拨比例8家，减少基金超付风险约1200万元，医保基金安全防线的不断加固，人民群众“看病钱”得到切实守护。