信丰县大阿镇川风村73岁的高大妈中风瘫痪多年，老伴体弱力不从心，三个子女常年在外务工。“一人失能，全家失衡”，曾是这个家庭的写照。而在信丰县，像高大妈这样的失能老人并非个例。一边是敬老院老人住院频率偏高，医保基金支出压力加大；一边是失能群体照护需求尚未充分满足。如何破题？

信丰县给出的答案是：专项整治与医保服务双轮驱动。今年以来，赣州市医疗保障局信丰分局将打击欺诈骗保与办好民生实事紧密结合，不仅追回大量违规使用的医保基金，还率先出台《信丰县失能（适老）群体医保服务工作实施方案（试行）》，为失能群体筑起坚实的医保“安全屋”。

“部分敬老院老人住院频率较高，有的一年住院十几次。”该分局工作人员介绍，经分析，这与多方面因素有关：一是部分失能老人因孤独、照料不便等因素，对住院形成一定心理依赖；二是少数敬老院管理人员在照护压力下，倾向于将老人送往医院；三是一些民营医院在经营驱动下，收治了一些非必要住院的老人。

这不仅是医保基金流失问题，更折射出失能照护体系的缺位。对此，信丰县施以铁腕整治。依托第三方大数据分析和省市医保监测系统，通过多方联动、技术赋能、全域自查等手段，排查问题线索，进行追责问责，追回违规使用的医保基金。其中，核查敬老院病历4196份，查实多家医疗机构违规收费、低标准入院等问题，对相关人员依法依规予以处理，进一步规范了特殊群体医保服务秩序。

整治之后，信丰县没有止步于“破”，更着眼于“立”——把做好失能群体医保服务作为民生实事的关键来抓，迅速构建起“医保牵头、乡镇主体、村级落实、医疗机构协同”的工作格局。

精准建档，智能派单。搭建县级“银龄医保智慧中枢”平台，打通数据比对、线上评估、待遇派单全链条，实现“智能发现—精准推送—快速享受”；镇村两级深入摸底，建立“一人一档”专属台账，确保不漏一人。

多元服务，就近可及。村级组织志愿者定期上门探访，代购物品、协助就医；乡镇建设医保服务驿站，把失能人员医保服务窗口搬到群众家门口；县级主动上门办理慢性病备案、异地就医备案等业务，让行动不便的老人“一次不跑、政策到手”。

政策协同，一次办好。信丰县推动医保与养老服务、长期护理保险、卫健民政残联等衔接，建立数据共享、业务协同机制，联合开展失能评定、上门巡诊、救助帮扶，实现“一次上门、多事联办”。

高大妈成了这项服务的首批受益者。通过乡镇摸底，赣州市医疗保障局信丰分局工作人员主动上门，帮助其收集病历、联系医生线上视频认证，顺利办理脑卒中慢性病认定，并联动残联完成残疾证续办。如今，高大妈在家就能享受定期探访和照护指导，子女也能安心在外务工。

“一系列医保服务送来了暖阳。”当地群众这样评价。信丰县的探索，为老龄化背景下失能群体的医保保障提供了有益的基层实践参照，温暖了更多失能老人。

来源：《江西日报》2026年5月18日7版