医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。今年以来，我市聚焦精神病医疗机构医保基金监管突出问题，将精神病领域虚假诊疗作为专项整治重点，严肃查处一批定点医疗机构违法违规使用医保基金案件，形成有力震慑。为强化警示教育，现将典型案件公布如下：
一、安远康定医院违法违规使用医保基金案
2024年9月19日至22日，国家飞行检查组对安远康定医院开展精神病类医疗机构医保基金使用专项现场检查。经查，该院存在虚构医药服务，以骗取医保基金为目的实施违规诊疗项目等行为，造成医保基金损失2.08万元。 当地医保部门处理如下：1.追回该院违规使用医保基金2.08万元；2.解除医保定点服务协议；3.处行政处罚10.38万元；4.将该案线索移送卫健、公安部门进一步处理。
二、会昌上善精神病医院欺诈骗保案
赣州市医疗保障局会昌分局联合会昌县人民检察院，对辖区医药机构医保行政处罚案件开展“回头看”排查，发现会昌上善精神病医院多次被医保部门处罚，存在精神类量表开具数量与在岗医师数量严重不符等欺诈骗保线索。在检察机关指导下，医保部门将线索移交公安机关侦查。 经查2021年3月至2023年10月，该院实际控制人余某某为骗取医保基金，购买精神量表制作软件，制定以精神量表诊疗为主的长期医嘱，要求医护人员批量制作精神量表，并按照量表制作数量发放绩效奖励。医护人员未对住院患者开展真实诊疗评估，利用软件批量伪造阳性和阴性症状量表、临床总体印象量表等7类精神量表用于医保结算。该院被医保部门多次查处后，自2023年10月停止使用量表软件，改为手写量表，量表开具数量明显下降，医保申报金额随之减少。 当地医保部门处理如下：1.解除该院医保定点服务协议；2.将该案线索移送公安部门进一步处理。
三、章贡贡江精神病医院欺诈骗保案
2025年7月，赣州市医保片区综合监管组联合市医保局直属分局对章贡贡江精神病医院开展现场检查。经查，该院存在违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、伪造变造彩超检查报告欺诈骗保等问题，涉及医保基金49.10万元。其中虚构彩色多普勒超声常规检查服务、伪造变造检查报告骗取医保基金0.95万元；无资质开展彩色多普勒超声常规检查并出具报告，涉及医保基金3.83万元。 当地医保部门处理如下：1.解除该院医保定点服务协议；2.将该案线索移送卫健部门进一步处理。
四、于都宁馨精神病医院违法违规使用医保基金案
2026年3月，赣州市医保片区综合监管组联合市卫健委对于都宁馨精神病医院开展精神病类医疗机构医保基金专项现场检查。经查，该院存在重复收费、超标准收费、违反诊疗规范过度诊疗等违法违规使用医保基金行为，造成医保基金损失46.66万元。 当地医保部门处理如下：1.追回该院违规使用医保基金46.66万元；2.解除医保定点服务协议；3.处行政处罚51.33万元；4.将该案线索移送卫健部门进一步处理。
五、定南安定精神病医院违法违规使用医保基金案
2026年3月，赣州市医保片区综合监管组联合市卫健委对定南安定精神病医院开展精神病类医疗机构医保基金专项现场检查。经查，该院存在违规开展精神量表评定、超标准收费、重复收费、串换诊疗项目收费、超医保支付范围结算等违法违规使用医保基金行为，造成医保基金损失63.09万元。 当地医保部门处理如下：1.追回该院违规使用医保基金63.09万元；2.依法作出行政处罚；3.依据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对3名责任医师医保支付资格分别记6分、5分、5分；4.将该案线索移送卫健部门进一步处理。
六、宁都宁馨精神病医院违法违规使用医保基金案
2026年3月，赣州市医保片区综合监管组联合市卫健委对宁都宁馨精神病医院开展精神病类医疗机构医保基金专项现场检查。经查，该院存在虚记医疗服务费用、过度诊疗、超标准收费、重复收费等违法违规使用医保基金行为，造成医保基金损失50.29万元。 当地医保部门处理如下：1.追回该院违规使用医保基金50.29万元；2.依法作出行政处罚。
七、寻乌定安医院违法违规使用医保基金案
2026年3月，赣州市医保片区综合监管组联合市卫健委对寻乌定安医院开展精神病类医疗机构医保基金专项现场检查。经查，该院存在过度诊疗行为，造成医保基金损失65.85万元。 当地医保部门处理如下：1.追回该院违规使用医保基金65.85万元；2.依法作出行政处罚。
八、瑞金安康精神病医院违法违规使用医保基金案
2026年3月，赣州市医保片区综合监管组联合市卫健委对瑞金安康精神病医院开展精神病类医疗机构医保基金专项现场检查。经查，该院存在设置不合理套餐式检查、超标准收费、重复收费等违法违规使用医保基金行为，造成医保基金损失61.41万元。 当地医保部门处理如下：1.追回该院违规使用医保基金61.41万元；2.依法作出行政处罚；3.将该案线索移送卫健部门进一步处理。
九、赣州市南康区第二人民医院违法违规使用医保基金案
2026年3月，赣州市医保片区综合监管组联合市卫健委对赣州市南康区第二人民医院开展精神病类医疗机构医保基金专项现场检查。经查，该院存在虚构医疗服务项目违法违规使用医保基金行为，造成医保基金损失1.80万元。 当地医保部门处理如下：1.追回该院违规使用医保基金1.80万元；2.依法作出行政处罚；3.将该案线索移交纪检监察机关进一步处理。